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AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报

发布时间:2023-08-09 12:43:30人气:

  9博体育美国时间8月2日,美国国家运输安全委员会(NTSB)发布了加航AC759航班在旧金山机场对错滑行道、危险接近的事故征候的第一份初步调查通报。我们将通报全文翻译出来,提供给关心这个事件调查进展的朋友。

  2017年7月7日,太平洋夏令时间(PDT)约23:56,加拿大航空759号航班(AC759)的一架空客A320飞机在加利福尼亚旧金山国际机场(SFO)28R跑道进近时,错误的对准了与28R跑道平行的滑行道C,而当时滑行道C上有4架航空飞机正在等待起飞。地面等待的飞机包括联合航空1号航班(UAL1)的一架波音787、菲律宾航空公司115航班的一架空客A340、联合航空863航班的一架波音787、以及联合航空1118航班的一架波音737。(见图1)

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图1)

  显示了4架飞机在滑行道C上的位置。上部图片是雷达轨道数据分析,下部图片来自旧金山机场监控视频。海拔高度以平均海平面(msl)显示;机场标高为13 ft msl。上图中的飞机不按比例。

  AC759在离地高度不到100英尺的位置开始复飞,复飞时AC759飞越了位于滑行道C上的第一架等待飞机。

  7月9日星期日,美国国家运输安全委员会(NTSB)获知该事件,并展开调查。

  NTSB调查组长成立了以下几个专业调查组:空中交通管制(ATC)、运行因素、人为因素、机场、以及飞行数据记录器(FDR)9博体育。调查方还包括了联邦航空管理局(FAA)和国家空中交通管制员协会。

  根据国际民航组织附件13,加拿大运输安全委员会为注册国/运营人委派了一名代表参与调查。加拿大方委派的代表指定了加拿大航空公司、加拿大交通部、以及加拿大航空公司飞行员协会担任技术顾问。

  ATC小组回顾了与事故有关的ASDE-X(X型机场地面探测设备)/ASSC(机场地面监视能力)数据。该小组与运行因素和人为因素小组还与旧金山ATC塔台和北加州终端雷达进近管制(TRACON)的管制员和管理人员进行了面谈。

  运行因素和人为因素小组对当事机组和事发生前几分钟降落在28R跑道的飞机的机组进行了面谈,同时还对来自地面和空中的机场照明进行了夜间观察。事件发生后,这些小组获得了在滑行道C上等待的一架飞机的机组人员的报告。这些小组还将前往机组人员所在的多伦多加拿大航空公司基地以审查记录、以及与公司人员进行面谈。

  由于AC759航班的驾驶舱语音记录已被覆盖,所以NTSB调查员没有能够获得这个数据。

  以下内容不会为事件提供可能的原因,也不包含对NTSB正在进行调查中收集到的信息的分析。因此,不应从以下初步信息中得出有关事件原因的结论。

  跑道28L因施工关闭,其进近灯和跑道灯关闭,在跑道入口放置了20.5英尺宽的闪亮X型标志。跑道28L的施工是2017年2月21日开始的施工项目的一部分,并发布了航行通告,提示运营人注意机场运行状态;

  跑道28L因施工关闭,其进近灯和跑道灯关闭,在跑道入口放置了20.5英尺宽的闪亮X型标志。跑道28L的施工是2017年2月21日开始的施工项目的一部分,并发布了航行通告,提示运营人注意机场运行状态;

  当时有效的通波(ATIS)是Q,其中包括28L跑道关闭以及其进近灯关闭的信息;

  当时有效的通波(ATIS)是Q,其中包括28L跑道关闭以及其进近灯关闭的信息;

  28R跑道的跑道灯和进近灯均打开,并处于默认设置。包括了一个2400英尺长的进近灯光系统、PAPI灯、着陆区灯(白色)、跑道中线灯(接近端处为白色)、跑道入口灯(绿色)和跑道边灯(接近端为白色)。

  滑行道C的灯光也处于开启状态,并处于默认设置,包括全滑行道长度的中心线灯(绿色)。默认设置还包括滑行道边灯(蓝色)和从跑道到滑行道过渡段的中心线R跑道的跑道灯和进近灯均打开,并处于默认设置。包括了一个2400英尺长的进近灯光系统、PAPI灯、着陆区灯(白色)、跑道中线灯(接近端处为白色)、跑道入口灯(绿色)和跑道边灯(接近端为白色)。

  机长是操纵飞机飞行员(PF),副驾驶是监控飞机飞行员(PM)。两名飞行员都持有加拿大航空运输驾驶员执照。

  机长总飞行经历超过20000小时,其中空客A320机型的经历时间约4797小时。副驾驶总飞行经历约10,000小时,其中空客A320机型的经历时间超过2300小时。

  机长是操纵飞机飞行员(PF),副驾驶是监控飞机飞行员(PM)。两名飞行员都持有加拿大航空运输驾驶员执照。

  在23:49 PDT(事件发生前7分钟),ATC塔台的所有席位(塔台管制席位、塔台管制辅助席位、地面管制席位、飞行数据席位、和放行席位)

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图2)

  FDR数据表明,在进近的最后3海里范围内,飞机的飞行航径与滑行道对齐,并保持了跑道方向航向。

  FDR数据表明,在进近的最后3海里范围内,飞机的飞行航径与滑行道对齐,并保持了跑道方向航向。

  在2355:46 PDT,当AC759距着陆跑道入口约0.7海里、高于地面高度(agl)约300英尺时,AC759机组人员联系了ATC塔台,提到在跑道上看到灯,并要求确认飞机是否获得落地许可。

  在2355:46 PDT,当AC759距着陆跑道入口约0.7海里、高于地面高度(agl)约300英尺时,AC759机组人员联系了ATC塔台9博体育,提到在跑道上看到灯,并要求确认飞机是否获得落地许可。

  在2355:56 PDT,当AC759距着陆跑道入口约0.3海里时,塔台管制员确认并重新发布了AC759可以在28R跑道落地的许可。

  当AC759在短五边时,在滑行道C上排第一位的UAL1航班机组人员在无线对正的是滑行道(参见图2和图3)。在滑行道C上排第二位的菲律宾航空公司115航班机组打开了着陆灯。

  当AC759在短五边时,在滑行道C上排第一位的UAL1航班机组人员在无线对正的是滑行道(参见图2和图3)。在滑行道C上排第二位的菲律宾航空公司115航班机组打开了着陆灯。

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图3)

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图4)

  显示了UAL1在2356:04时的通线的位置(飞越了在滑行道上等待的第一架飞机)。

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图5)

  2356:04 PDT,AC759掠过位于滑行道C上的第一架飞机上时,重新出现在塔台管制员的ASDE-X / ASSC显示屏上。

  2356:04 PDT,AC759掠过位于滑行道C上的第一架飞机上时,重新出现在塔台管制员的ASDE-X / ASSC显示屏上。

  2356:10 PDT,塔台管制员指示AC759复飞时,这架飞机已经开始爬升(见图4)。

AC9博体育759事件跟踪 NTSB发布第一份调查通报(图6)

  显示了塔台管制员在2356:10指令AC759的通线在滑行道上飞过两架飞机后的位置。

  在事后调查中,两名当事飞行员都表示,在他们第一次进近时,他们认为左侧亮着的跑道是28L,而自己对正的是28R。他们还表示,他们没有回想起在滑行道C上看到飞机,但是当时觉得有什么东西不对劲。

  更多信息将保证公布,调查的摘要将在公布最终报告之前向公众开放。 NTSB调查通常需要12至18个月才能完成调查。——————✈通报全文完✈——————

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